刑事附带民事起诉状范本

刑事附带民事诉状

原告人：___________________________

被告人：___________________________

案由：

诉讼请求：

追究被告人的刑事责任

要求被告人民事赔偿

事实与理由：

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证据和证据来源，证人姓名和住所：

此致

______人民法院

自诉人：________

___年__月__日

附：本诉状副本__份